Prognostic factors of liver transplantation for acute-on-chronic liver failure / Fatores prognósticos de transplante hepático em "acute-on-chronic liver failure"

ABSTRACT BACKGROUND: Liver transplantation (LT) is the only treatment that can provide long-term survival for patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF). Although several studies identify prognostic factors for patients in ACLF who do not undergo LT, there is scarce literature about prognostic factors after LT in this population. AIM: Evaluate outcomes of ACLF patients undergoing LT, studying prognostic factors related to 1-year and 90 days post-LT. METHODS: Patients with ACLF undergoing LT between January 2005 and April 2021 were included. Variables such as chronic liver failure consortium (CLIF-C) ACLF values and ACLF grades were compared with the outcomes. RESULTS: The ACLF survival of patients (n=25) post-LT at 90 days, 1, 3, 5 and 7 years, was 80, 76, 59.5, 54.1 and 54.1% versus 86.3, 79.4, 72.6, 66.5 and 61.2% for patients undergoing LT for other indications (n=344), (p=0.525). There was no statistical difference for mortality at 01 year and 90 days among patients with the three ACLF grades (ACLF-1 vs. ACLF-2 vs. ACLF-3) undergoing LT, as well as when compared to non-ACLF patients. CLIF-C ACLF score was not related to death outcomes. None of the other studied variables proved to be independent predictors of mortality at 90 days, 1 year, or overall. CONCLUSIONS: LT conferred long-term survival to most transplant patients. None of the studied variables proved to be a prognostic factor associated with post-LT survival outcomes for patients with ACLF. Additional studies are recommended to clarify the prognostic factors of post-LT survival in patients with ACLF.

RESUMO RACIONAL: O transplante hepático (TH) é o único tratamento a proporcionar sobrevida a longo prazo para pacientes com "acute-on-chronic liver failure" (ACLF). Vários estudos identificaram fatores prognósticos para pacientes em ACLF que não realizam TH, porém há poucos dados na literatura sobre fatores prognósticos nessa população transplantada. OBJETIVOS: Avaliar desfechos de pacientes ACLF submetidos a TH, e seus preditores de mortalidade. MÉTODOS: Foram avaliados pacientes em ACLF submetidos a TH entre janeiro de 2005 e abril de 2021. Variáveis como valores CLIF-C ACLF e pontuação no ACLF foram comparadas com os desfechos. RESULTADOS: A sobrevida de ACLF pós TH de pacientes (n=25) em 90 dias, 1, 3, 5 e 7 anos, foi de 80, 76, 59,5, 54,1 e 54,1% versus 86,3, 79,4, 72,6, 66,5 e 61,2% para pacientes submetidos a TH por outras indicações (n=344), (p=0,525). Não houve diferença estatística para mortalidade em 01 ano e 90 dias entre pacientes com os três graus de ACLF (ACLF-1 vs. ACLF-2 vs. ACLF-3), bem como quando comparados a pacientes não ACLF. O escore "chronic liver failure consortium" (CLIF-C) ACLF não se correlacionou com desfechos de óbito. Nenhuma das outras variáveis estudadas mostrou-se preditora independente de mortalidade em 90 dias, após um ano ou global. CONCLUSÕES: TH conferiu sobrevida em longo prazo à maioria dos pacientes transplantados, semelhante aos pacientes submetidos à TH por outras indicações. Nenhuma das variáveis estudadas mostrou-se fator prognóstico associado a desfechos de sobrevida pós-TH para pacientes com ACLF. Estudos adicionais são necessários para estabelecer fatores prognósticos pós-TH em pacientes com ACLF.

Síndrome inflamatória de reconstituição imune como causa de hepatite autoimune e insuficiência hepática aguda / Immune reconstitution inflammatory syndrome as a cause of autoimmune hepatitis and acute liver failure

RESUMO A insuficiência hepática aguda é uma síndrome rara com elevada mortalidade e frequentemente reconhecida de forma tardia. Os médicos intensivistas desempenham um papel fundamental na suspeição diagnóstica e no manejo das disfunções múltiplo-orgânicas características desta entidade. A síndrome inflamatória de reconstituição imune é uma entidade que se caracteriza pela piora paradoxal do quadro prévio do paciente, após o início de antirretrovirais, desencadeada contra patógenos presentes no hospedeiro ou autoantígenos. A hepatite autoimune tem sido recentemente descrita como uma destas manifestações autoimunes. Os autores relatam o primeiro caso com evolução à insuficiência hepática aguda e óbito em poucos dias após o desenvolvimento de encefalopatia, revisam os casos de hepatite autoimune descritos e tecem comentários sobre as possibilidades terapêuticas neste contexto.

ABSTRACT Acute liver failure is a rare syndrome with high mortality and is often diagnosed late. Intensivist physicians play fundamental roles in the diagnostic suspicion and the management of the multiple-organic dysfunctions characteristic of this entity. Immune reconstitution inflammatory syndrome is an entity that is characterized by the paradoxical worsening of the patient's previous condition, after the initiation of antiretrovirals, triggered against either pathogens present in the host or autoantigens. Autoimmune hepatitis has recently been described as one of these autoimmune manifestations. The authors report the first case with evolution to acute liver failure and death within a few days after the development of encephalopathy, review the cases of autoimmune hepatitis described and comment on the therapeutic possibilities in this context.

Action of vitamin e on experimental severe acute liver failure / Composição corporal de pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa

ABSTRACT BACKGROUND Severe Acute Liver Failure (ALF) is a life-threatening clinical syndrome characterized by hepatocyte necrosis, loss of hepatic architecture, and impairment of liver functions. One of the main causes of ALF is hepatotoxicity from chemical agents, which damage hepatocytes and result in increase of reactive oxygen species. The vitamin E isoform is the one with the strongest biological antioxidant activity. OBJECTIVE To evaluate the antioxidant effect of vitamin E in this ALF model. METHODS We used 56 rats (mean weight of 300 g) divided into eight groups, four groups assessed at 24 hours and 4 assessed at 48 hours after induction: control group (CO); Vitamin E (Vit. E); Thioacetamide (TAA) and Thioacetamide + Vitamina E (TAA+Vit.E). Rats were submitted to injections of thioacetamide (400 mg/kg i.p.) at baseline and 8 hours later. Vitamin E (100 mg/kg ip) was administered 30 minutes after the second dose of thioacetamide. The 48-hour group rats received two additional doses of vitamin E (24h and 36h). At 24h or 48 hours after the administration of the first dose of TAA, rats were weighed and anesthetized and their blood sampled for evaluation of liver integrity through enzymes aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT). Liver tissue was sampled for assessment of lipid peroxidation (LPO) by the technique TBARS, antioxidant enzymes SOD, CAT, GPx and GST activity, levels of the NO 2 /NO 3 and histology by H&E in two times. The results were expressed as mean ± standard deviation and statistically analyzed by ANOVA followed by Student-Newman-Keuls, with P <0.05 considered as significant. RESULTS After treatment with vitamin E, we observed a reduction in liver enzymes AST (U/L) (101.32±19.45 in 24 hours and 97.85±29.65 in 48 hours) related to the TAA group (469.56± 0.69 in 24 hours and 598.23±55.45 in 48 hours) and ALT (U/L) (76.59±8.56 in 24 hours and 68.47±6.49 in 48 hours) compared to the TAA group (312.21±10.23 in 24 hours and 359.15±17.58 in 48 hours). There was a reduction of LPO (nmol/mg Prot) in the TAA+Vit.E group (0.77±0.07 in 24 hours and 0.95±0.08 in 48 hours) compared to the TAA group (1.50±0.07 in 24 hours e 1.65±0.16 in 48 hours). SOD decreased in the TAA+Vit.E group (49.48±9.47 in 24 hours and 62.45±18, 47 in 48 hours), related to the TAA group (98.46±15.48 in 24 hours and 154.13±21.46 in 48 hours), as well as GST (nmol/min/mg Prot) in the TAA+Vit.E group (350.57±36.93 in 24 hours and 453.29±13.84 in 48 hours) compared to the TAA group (561.57±64.56 in 24 hours and 673.43±38.13 in 48 hours). There was an increase in CAT (pmol/min/mg Prot) in the TAA+Vit.E group (3.40±0.44 in 24 hours and 3.0±0.35 in 48 hours) compared to the TAA group (1.65±0.21 in 24 hours and 1.86±0.42 in 48 hours). The GPx (nmol/min/mg Prot) increased in 24 hours in the TAA+Vit.E group (1.01±0.16) compared to the TAA group (0.41±0.04) and decreased in 48 hours (1.19±0.17) compared to the TAA group (1.76±0.21). There was a reduction in NO2/NO3 (mmol/L) levels in the TAA+Vit.E group (31.47±4.26 in 24 hours and 38.93±5.20 in 48 hours) compared to the TAA group (49.37±5.12 in 24 hours and 53.53±5.97 in 48 hours). The histopathological evaluation showed a decrease in liver injury (necrosis and inflammation) in both studied times. CONCLUSION These results suggest that vitamin E was able to protect the liver from lesions caused by thioacetamide.

RESUMO CONTEXTO A Insuficiência Hepática Aguda Grave (IHAG) é uma síndrome clínica potencialmente fatal, na qual ocorre necrose dos hepatócitos, perda da arquitetura hepática e deterioração de suas funções. Dentre as principais causas da IHAG está a hepatotoxicidade decorrente de agentes químicos, que lesam os hepatócitos e acarretam aumento das espécies reativas de oxigênio. A vitamina E tem alta atividade antioxidante biológica e é amplamente distribuída nos tecidos. OBJETIVO Avaliar o efeito antioxidante da Vitamina E no modelo de IHAG. MÉTODOS Foram utilizados 56 ratos, com peso médio de 300 g, divididos em oito grupos, quatro grupos avaliados em 24 horas e quatro em 48 horas após a indução: grupo controle (CO); Vitamina E (Vit.E); Tioacetamida (TAA) e Tioacetamida + Vitamina E (TAA+Vit.E). Os ratos foram submetidos a injeções de tioacetamida, na dose de 400 mg/Kg de peso i.p., no início do experimento e, posteriormente, após 8 horas. A vit E (100 mg//Kg i.p.) foi administrada 30 minutos após a segunda dose de tioacetamida. Os animais do tempo 48 horas receberam mais duas doses de vit. E (24h e 36h). Transcorridas 24 ou 48 horas após a administração da primeira dose de TAA, os animais foram pesados, anestesiados e o sangue retirado para a avaliação da integridade hepática através das enzimas Aspartatoaminotransferase (AST) e Alanina aminotransferase (ALT). O tecido hepático foi retirado para avaliação da lipoperoxidação através da técnica de TBARS, atividade das enzimas antioxidantes SOD, CAT, GPx, e GST, avaliação de NO 2 /NO 3 e avaliação histológica pela coloração de hematoxilina e eosina nos dois tempos. Os resultados foram expressos como média ± erro padrão e a análise estatística utilizada foi ANOVA, seguido de teste de Student-Newman-Keuls, considerado significativo P <0,05. RESULTADOS Após o tratamento com a vit. E, observamos uma redução nas enzimas de integridade hepática AST (U/L) (101,32±19,45 em 24h e 97,85±29,65 em 48h) relacionado ao grupo TAA (469,56±20,69 em 24h e 598,23±55,45 em 48h) e ALT (U/L) (76,59±8,56 em 24h e 68,47±6,49 em 48h) comparado ao grupo TAA (312,21±10,23 em 24h e 359,15±17,58 em 48h). Houve uma redução da LPO (nmol/mg Prot), no grupo TAA+Vit.E (0,77±0,07 em 24h e 0,95±0,08 em 48h) comparado ao grupo TAA (1,50±0,07 em 24h e 1,65±0,16 em 48h). A SOD (USOD/min/mg Prot) diminuiu no grupo TAA+Vit.E (49,48±9,47 em 24h e 62,45±18,47 em 48h) relacionado ao grupo TAA (98,46±15,48 em 24h e 154,13±21,46 em 48h), assim como a GST (nmol/min/mg Prot) no grupo TAA+Vit.E (350,57±36,93 em 24h e 453,29±13,84 em 48h) comparado ao grupo TAA (561,57±64,56 em 24h e 673,43±38,13 em 48h). Houve aumento da CAT (pmol/min/mg Prot) no grupo TAA+Vit.E (3,40±0,44 em 24h e 3,01±0,35 em 48h) em relação ao grupo TAA (1,65±0,21 em 24h e 1,86±0,42 em 48h). A GPx (nmol/min/mg Prot) aumentou em 24h no grupo TAA+Vit.E (1,01±0,16) comparado ao grupo TAA (0,41±0,04) e diminuiu em 48h (1,19±0,17) em relação ao grupo TAA (1,76±0,21). Verificou-se redução nos níveis de NO 2 /NO 3 (mmol/L) no grupo TAA+Vit.E (31,47±4,26 em 24h e 38,93±5,20 em 48h) em relação ao grupo TAA (49,37±5,12 em 24h e 53,53±5,97 em 48h). A avaliação histopatológica mostrou diminuição da lesão hepática (necrose e inflamação) em ambas os tempos estudados. CONCLUSÃO Estes resultados sugerem que a vitamina E foi capaz de proteger o fígado de lesões causadas por tioacetamida.

Estudo de gene da lectina ligadora de manose em doador falecido e transplante de fígado - relato de caso / Gene study of mannose-binding lectin in deceased donor and liver transplantation - case report

A hepatite autoimune é uma doença de curso crônico e etiologia ainda não esclarecida, que em alguns casos evolui para falência hepática aguda, condição em que o tratamento definitivo é o transplante hepático. Assumidos todos os riscos da cirurgia, restam ainda outras variáveis que concorrem para o êxito do tratamento, como a influência do sistema imune. Dentre essas, uma alteração na formação da lectina ligadora de manose (MBL), presente no fígado do doador, está relacionada a uma maior predisposição do receptor a eventos infecciosos. Relata-se o caso de uma paciente de 18 anos, submetida ao transplante hepático por falência hepática aguda, que, no pós-operatório, apresentou choque séptico de origem desconhecida, evoluindo a óbito. O doador foi genotipado com polimorfismo da MBL relacionado a níveis intermediários ou baixos de MBL sérica. Complicações infecciosas pós-transplantes continuam sendo frequentes nos receptores de órgãos. Assim, a utilização de parâmetros modificadores de resposta imune, como a MBL, poderá ajudar a melhorar o prognóstico desses pacientes.

Autoimmune hepatitisis mostly a chronic disease, which etiology remains unclear, progressing in some cases to acute liver failure, a condition whose definitive treatmentis liver transplantation. Assume dallrisks of surgery, there are still other variables that contribute to the success of the treatment, as the influence of the immune system. Among these, a change in the formation of mannose bindin glectin (MBL), present in the do nor liver, is related to increased predisposition to infectious events in the receptor. It is reported a case of a 18 year old patient who under went liver transplantation for acute liver failure, which evolved post operatively to septics hockofunk now no riginand death. The liver donor was genotyped with polymorphis mof MBL, related to intermediate or low level sof sérum MBL. Post-operative infectious complications remain common in organ recipients. Thus, the use of modified parameters in immune response, such as MBL, may help to improve the prognosis of these patients.

Nimesulide-induced fatal acute liver failure in an elderly woman with metastatic biliary adenocarcinoma. A case report / Insuficiência hepática aguda fatal induzida por nimesulida em uma mulher idosa com adenocarcinoma biliar metastático. Um relato de caso

CONTEXT:Nimesulide is a selective inhibitor of the enzyme cyclooxygenase 2. Although considered to be a safe drug, cases of acute hepatitis and fulminant liver failure have been reported in Europe, the United States and South America, especially among elderly female patients. Until now, there had not been any reports in the literature relating to Brazilian subjects.CASE REPORT:An 81-year old female who had been using nimesulide therapy for six days presented hematemesis and epistaxis two days before hospitalization. Clinical examination showed an extensive coagulation disorder, diffuse hematomas, hypotension and tachypnea. Laboratory tests revealed abnormalities in coagulation tests; leukocytosis; reduced platelet, hemoglobin and red blood cell counts; and elevated direct bilirubin, serum aspartate transaminase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), alkaline phosphatase and renal function biomarkers. Hepatitis B and C tests were not reactive. Carcinoembryonic antigen (CEA), CA-19-9 and CA-125 levels were increased by, respectively, 1,000, 10,000 and 13 fold, whereas the alpha-fetoprotein level was normal, thus indicating a malignant tumor in the bile duct that did not originate from the liver. Thirty-six hours after hospitalization, the patient's condition worsened, leading to death. The necropsy findings included acute hepatitis with hepatocellular collapse, as well as metastasis of a carcinoma, probably from the bile duct.CONCLUSION:Despite the carcinoma presented by the patient, nimesulide use may have contributed towards the fatal acute liver failure. Until this issue has been clarified, caution is required in prescribing nimesulide for liver disease patients.

CONTEXTO:A nimesulida é um inibidor seletivo da enzima ciclo-oxigenase 2. Apesar de ela ser considerada fármaco seguro, casos de hepatite aguda e falência hepática fulminante foram descritos na Europa, Estados Unidos e América do Sul, principalmente em idosos do sexo feminino. Até o momento não há relatos na literatura em indivíduos brasileiros.RELATO DE CASO:Mulher de 81 anos, em uso terapêutico de nimesulida por seis dias, apresentou hematêmese e epistaxe dois dias antes da hospitalização. O exame clínico mostrou importante distúrbio de coagulação, hematomas difusos, hipotensão e taquipneia. Os exames laboratoriais mostravam alteração das provas de coagulação, leucocitose, redução do número de plaquetas, hemoglobina e hemácias, aumento de bilirrubina direta, elevação dos valores de aspartato aminotransferase (AST), gama glutamil transpeptidase (GGT), fosfatase alcalina e marcadores de função renal. Exames para hepatite B e C apresentaram-se não reagentes. Elevados níveis dos marcadores antígeno carcinoembriônico (CEA), CA-19-9 e CA-125 foram encontrados (1.000, 10.000 e 13 vezes, respectivamente), enquanto a alfa-fetoproteína estava normal, indicando um tumor maligno no ducto biliar, não oriundo do fígado. Trinta e seis horas após a hospitalização, a paciente evoluiu a óbito. Os achados necroscópicos incluíram hepatite aguda com colapso hepatocelular, bem como metástase de carcinoma, provavelmente do ducto biliar.CONCLUSÃO:Apesar do carcinoma apresentado pela paciente, o uso de nimesulida pode ter contribuído para o dano hepático. Até que esta questão seja esclarecida, a prescrição de nimesulida deve ser cuidadosa para pacientes com doenças hepáticas.

Falência hepática aguda em crianças e adolescentes / Acute liver failure in children and adolescents

A halência hepática aguda (FHA) é uma condição rara, mas devastadora, que evolui para falência de múltiplos órgãos e óbito como seu curso natural. A assistência intensiva e o transplante hepático possibilitaram a modificação da história natural e aumento da sobrevida. A FHA, geralmente, se apresenta em uma criança ou adolescente previamente hígido que inicia com sintomas inespecíficos de duração variada e com a evolução do quadro surgem outros sintomas como icterícia, vômitos, hipoglicemia e convulsões, tornando a síndrome clínica evidente. O diagnóstico etiológico é importante, uma vez que algumas doenças de base possuem tratamentos específicos. Contudo, em até 50% dos casos, um diagnóstico específico não é estabelecido. Sua presença será estabelecida se há evidência bioquímica de falência hepática aguda, na ausência de doença hepática crônica e associada à coagulopatia de origem hepática não corrigível pela vitamina K (RNI > 1,5 em paciente com encefalopatia hepática ou RNI ? 2 na ausência de encefalopatia hepática). O tempo entre o início do quadro clínico e o desenvolvimento da encefalopatia deve ser inferior a oito semanas. O reconhecimento e o encaminhamento para centro especializado devem ser o mais precoce possível. A indicação de transplante hepático deve ser avaliada periodicamente. O tratamento intensivo e multidisciplinar é essencial para sobrevida.

The Acute Liver Failure (ALF) is a rare but devastating condition that can lead to multiple organ failure and death as its natural course. Intensive therapy and liver transplantation have changed its natural history and raised survival rates. ALF usually presents in a previously healthy child who initiates with unspecific symptoms of variable duration and then evolve with jaundice, vomiting, hypoglycemia and seizures, when the clinical syndrome becomes evident. The etiologic diagnosis is importantbecause some diseases have specific treatments. However in 50% of the cases a specific diagnosis is not estabilished. The criteria for diagnosing ALF is biochemical evidence of acute hepatic failure without signs of chronic liver disease associated with coagulopathy non responsive to vitamin K (INR>1,5 with encephalopathy or INR>2 regardless the presence of encephalopathy signs). The time between the initial symptoms and the development of encephalopathy must be less than 8 weeks. Recognizing and referring the patient for a reference center must be a priority. The need for liver transplantation should be periodically assessed. Intensive multidisciplinary care is essential for survival.

Healthcare resource utilization and costs of outpatient follow-up after liver transplantation in a university hospital in São Paulo, Brazil: cost description study / Utilização de recursos em saúde e custos do acompanhamento ambulatorial pós-transplante de fígado em um hospital universitário em São Paulo, Brasil: estudo de descrição de custos

CONTEXT AND OBJECTIVE: Data on the costs of outpatient follow-up after liver transplantation are scarce in Brazil. The purpose of the present study was to estimate the direct medical costs of the outpatient follow-up after liver transplantation, from the first outpatient visit after transplantation to five years after transplantation. DESIGN AND SETTING: Cost description study conducted in a university hospital in São Paulo, Brazil. METHODS: Cost data were available for 20 adults who underwent liver transplantation due to acute liver failure (ALF) from 2005 to 2009. The data were retrospectively retrieved from medical records and the hospital accounting information system from December 2010 to January 2011. RESULTS: Mean cost per patient/year was R$ 13,569 (US$ 5,824). The first year of follow-up was the most expensive (R$ 32,546 or US$ 13,968), and medication was the main driver of total costs, accounting for 85% of the total costs over the five-year period and 71.9% of the first-year total costs. In the second year after transplantation, the mean total costs were about half of the amount of the first-year costs (R$ 15,165 or US$ 6,509). Medication was the largest contributor to the costs followed by hospitalization, over the five-year period. In the fourth year, the costs of diagnostic tests exceeded the hospitalization costs. CONCLUSION: This analysis provides significant insight into the costs of outpatient follow-up after liver transplantation due to ALF and the participation of each cost component in the Brazilian setting. .

CONTEXTO E OBJETIVO: Dados sobre os custos do seguimento ambulatorial pós-transplante de fígado são escassos no Brasil. O objetivo do presente estudo foi estimar os custos diretos médicos do seguimento ambulatorial pós-transplante de fígado a partir da primeira visita ambulatorial pós-transplante até cinco anos após o transplante. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo de descrição de custos realizado em um hospital universitário em São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Dados de custos estavam disponíveis para 20 adultos que foram submetidos a transplante de fígado devido a insuficiência hepática aguda (IHA) de 2005 a 2009. Os dados foram retrospectivamente obtidos em prontuários médicos e no sistema de informação contábil hospitalar de dezembro de 2010 a janeiro de 2011. RESULTADOS: A média de custo por paciente/ano foi de R$ 13.569 (US$ 5.824). O primeiro ano de acompanhamento foi o mais caro, R$ 32.546 (US$ 13,968), e medicação foi o principal impulsionador dos custos totais, respondendo por 85% dos custos totais no período de cinco anos e 71,9% dos custos totais do primeiro ano. No segundo ano pós-transplante, os custos médios totais foram cerca da metade do montante de custos do primeiro ano (R$ 15.165 ou US$ 6,509). Medicação foi o maior contribuinte para os custos seguido da internação, no período de cinco anos. No quarto ano, os custos dos testes diagnósticos superam os custos de internação. CONCLUSÃO: Esta análise proporciona uma compreensão significativa dos custos do seguimento ambulatorial pós-transplante de fígado por IHA e a participação de cada componente de custo no cenário brasileiro. .

Hipotermia terapêutica como ponte até transplante em pacientes com falência hepática fulminante / Therapeutic hypothermia as a bridge to transplantation in patients with fulminant hepatic failure

Os tópicos mais importantes na falência hepática fulminante são o edema cerebral e a hipertensão intracraniana. Dentre todas as opções terapêuticas, tem sido relatado que a hipotermia sistêmica induzida em níveis entre 33 - 34ºC reduz a elevação da pressão e aumenta o tempo durante o qual os pacientes podem tolerar um enxerto. Esta revisão discutiu as indicações e os efeitos adversos da hipotermia.

The most important topics in fulminant hepatic failure are cerebral edema and intracranial hypertension. Among all therapeutic options, systemic induced hypothermia to 33 - 34ºC has been reported to reduce the high pressure and increase the time during which patients can tolerate a graft. This review discusses the indications and adverse effects of hypothermia.

The effects of anesthetic regimen in 90% hepatectomy in rats / Os efeitos do regime anestésico na hepatectomia de 90% em ratos

PURPOSE: To evaluate the influence of the anesthetic regimen on anesthetic recovery, survival, and blood glucose levels following a 90% partial hepatectomy in rats. METHODS: Thirty adult male Wistar rats were divided into two groups according to their anesthetic regimens: intraperitoneal ketamine and xylazine or inhaled isoflurane. In order to prevent hypoglycemia, glucose was administered intraperitoneally and glucose (20%) was added to the drinking water. RESULTS: Anesthetic recovery time was longer in the ketamine and xylazine group. The survival rate after 72 hours was lower (log rank=0.0001) in the ketamine and xylazine group (0.0%) than in the isoflurane group (26.7%). The blood glucose after six hours was lower (p=0.017) in the ketamine and xylazine group (63±31.7 mg/dL) than in the isoflurane group (98±21.2 mg/dL). The prolonged anesthesia recovery time associated with ketamine and xylazine decreased the survival rate and blood glucose levels after 90% hepatectomy. CONCLUSION: Isoflurane anesthesia reduced the recovery time and incidence of hypoglycemia and increased the survival rate in the early hours, providing a therapeutic window that is suitable for experimental studies.

OBJETIVO: Avaliar a influência do regime anestésico sobre a recuperação anestésica, a sobrevida em 72 horas e a glicemia após hepatectomia parcial de 90% em ratos. MÉTODOS: Trinta ratos Wistar machos adultos foram distribuídos em dois grupos conforme o regime anestésico: combinação de ketamina e xilazina intraperitoneal ou isoflurano inalatório. Para prevenção de hipoglicemia foi administrada glicose intraperitoneal e adicionado glicose (20%) na água de beber. RESULTADOS: A recuperação anestésica no grupo ketamina e xilazina foi mais prolongada. Durante primeira hora após hepatectomia, nenhum rato anestesiado com ketamina e xilazina despertou. Todos do grupo isoflurano estavam ativos minutos após final da cirurgia. A sobrevida em 72 horas foi menor (Log rank=0,0001) no grupo ketamina e xilazina (0,0%) que no grupo isoflurano (26,7%). Glicemia em 6 horas do grupo ketamina e xilazina (63±31,7 mg/dL) foi menor (p=0,017) que no grupo isoflurano (98 ±21,2 mg/dL). Prolongado tempo de recuperação anestésica com ketamina e xilazina diminuiu sobrevida e glicemia após hepatectomia 90%. CONCLUSÃO: Anestesia com isoflurano reduziu tempo de recuperação e hipoglicemia, além de aumentar a sobrevida nas primeiras horas, possibilitando uma janela terapêutica adequada para estudos experimentais.

A new experimental model for acute hepatic failure in rats / Novo modelo experimental em ratos para insuficiência hepática aguda

PURPOSE: To develop a reliable surgical model of acute hepatic failure and hyperammonemia in rats that avoids porto-systemic shunt and bile duct ligation, applicable to hepatic encephalopathy research. METHODS: The pedicles of right lateral and caudate lobes were exposed and clamped. One hour later, the animal was reopened, clamps were released and anterior subtotal hepatectomy (resection of median and left lateral lobes) was performed, comprising 75 percent of liver removal. Four hours after hepatectomy, blood samples and liver tissues were collected from ALF and control groups. RESULTS: Differences between ALF and control groups were significant for ALT, AST, total and direct bilirubin, sodium, potassium, alkaline phosphatasis, gamma-glutamyltransferase and most important, ammonia. Histologically, significant differences were noticed between groups. CONCLUSION: The model is useful for the study of specific aspects of ALF and the development of new therapeutic approaches.

OBJETIVO: Desenvolver um modelo cirúrgico de IHA e hiperamonemia em ratos, que evita o shunt porto-sistêmico e a ligadura do ducto biliar, que seja aplicável à pesquisa de encefalopatia hepática. MÉTODOS: Após anestesia geral e laparotomia mediana, os pedículos dos lobos laterais direito e caudado foram isolados e clampeados. Após 1 hora, o animal foi reaberto, os clampes retirados e foi realizada hepatectomia anterior subtotal (ressecção dos lobos médio e lateral esquerdo), compreendendo a remoção de 75 por cento do parênquima. Quatro horas após a hepatectomia, amostras de sangue e tecido hepático foram coletadas nos grupos IHA e controle. RESULTADOS: Diferenças entre os grupos IHA e controle foram significativas para ALT, AST, bilirrubina total e direta, sódio, potássio, fosfatase alcalina, gama glutamiltransferase e principalmente amônia. Histologicamente, diferenças significativas foram observadas entre os grupos. CONCLUSÃO: O modelo é útil para o estudo de aspectos específicos da IHA e o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas.

Falência hepática fulminante: etiologia, manejo e indicação para o transplante de fígado / Fulminant hepatic failure: etiology, management and indications for liver transplantation

INTRODUÇÃO: Falência hepática fulminante (FHF) é síndrome que se caracteriza pelo desenvolvimento de dano hepático com diminuição da capacidade sintética e encefalopatia em pacientes com função hepática normal prévia ou pelo menos com doença hepática compensada oculta. É uma das mais desafiantes emergências gastrointestinais encontradas na prática clínica e envolve padrão de sintomas clínicos e respostas fisiopatológicas associadas com a rápida parada da função hepática normal. MÉTODOS: Realizou-se revisão bibliográfica de artigos científicos publicados e disponíveis no Pub-Med, através do site www.pubmed.com cruzando-se os descritores: falência hepática fulminante, transplante de fígado, hepatite. FHF permanece síndrome potencialmente devastadora com alta taxa de mortalidade. O bom manejo é multidisciplinar e mais do que 50 por cento dos pacientes recebem transplante de fígado, com sobrevida em torno de 75-90 por cento. CONCLUSÃO: Apesar das opções terapêuticas especificas nas causas distintas, o transplante ortotópico de fígado é a única terapêutica que proporciona melhora da sobrevida na maioria dos pacientes. A utilização dos sistemas hepáticos artificiais em pacientes com FHF até o momento ainda não recompensa.

BACKGROUND: Fulminant hepatic failure (FHF) is characterized by the development of liver injury with decrease synthetic capacity and encephalopathy in patients with previous normal liver or, at least, well compensated liver disease. It is one of the most challenging gastrointestinal emergencies encountered in clinical practice and encompasses a pattern of clinical symptoms and pathophysiological responses associated with the rapid arrest of normal hepatic function. METHODS: A literature review was made in articles available at Pub Med site (www.pubmed.com), crossing the following headings: fulminant hepatic failure, liver transplantation e hepatitis. FHF remains a potentially devasting syndrome with a high mortality rate. The optimal care is multidisciplinary and up to half of the cases receive liver transplants, with survival rates around 75-90 percent. CONCLUSIONS: In spite of specific therapeutic options in distinctive etiologies, orthotopic liver transplant is the only therapy proven to improve patient survival in the majority of patients. The search for artificial liver support systems to manage patients with FHF has been unrewarding fully to date.

Liver transplantation for acute liver failure: a 5 years experience / Transplante hepático na hepatite fulminante: uma experiência de 5 anos

BACKGROUND: Fulminant hepatic failure carries a high morbidity and mortality. Liver transplantation has markedly improved the prognosis of patients with fulminant hepatic failure. AIM: To evaluate the outcome of 20 patients with acute liver failure and indication for liver transplantation. METHODS: A retrospective review of 20 patients with acute liver failure and indication for liver transplantation was performed. Patients were divided into two groups: group A with 12 patients who underwent liver transplantation and group B with 8 patients who did not receive liver transplantation. Both groups were analyzed according to age, sex, ABO blood type, etiology of acute liver failure, time on list until transplantation or death, and survival rates. Group A patients were additionally analyzed according to preoperative INR, AST, and ALT peak values and MELD (Model for End-stage Liver Disease) scores; intraoperative red blood cells and plasma transfusion and cold ischemia time; postoperative lenght of intensive care unit and hospital stay, and needed for dialysis. RESULTS: Group A: there were four men and eight women with an average age of 24.6 years. The average liver waiting time period was 3.4 days and MELD score 36. Seven patients are alive with good hepatic function at a medium follow-up of 26.2 months. The actuarial survival rate was 65.2 percent at 1 year. Group B: There were two men and six women with an average age of 30.9 years. The mean waiting time on list until death was 7.4 days. All patients died while waiting for a liver donor. CONCLUSION: Despite the improvements in intensive care management, most patients with acute liver failure and indication for liver transplantation ca not survive long without transplant. Liver transplantation is potentially the only curative modality and has markedly improved the prognosis of those patients.

RACIONAL: OBJETIVO: Avaliar a evolução de 20 pacientes com insuficiência hepática aguda e indicação de transplante hepático. MÉTODOS: Foi realizado estudo retrospectivo de 20 pacientes com insuficiência hepática aguda e indicação de transplante hepático. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A com 12 pacientes que foram submetidos a transplante hepático e grupo B com oito pacientes não submetidos a transplante hepático. Ambos os grupos foram analisados de acordo com idade, sexo, tipagem sangüínea, etiologia da insuficiência hepática aguda, tempo em lista até o transplante ou até o óbito e sobrevida. Os pacientes do grupo A foram ainda analisados de acordo com o escore MELD (Model for End-stage Liver Disease), valores de pico pré-operatório de INR, AST e ALT, necessidade de transfusão de concentrado de hemácias e plasma fresco congelado durante o transplante, tempo de isquemia fria, tempo de permanência hospitalar e em unidade de terapia intensiva e necessidade de diálise no pós-transplante imediato. RESULTADOS: Grupo A: o tempo médio de espera em lista até o transplante foi de 3,4 dias e o MELD médio, de 36. Sete pacientes continuam vivos com boa função hepática em um tempo médio de seguimento de 26,2 meses. A sobrevida atuarial em 1 ano foi de 65,2 por cento. Grupo B: foram estudados dois homens e seis mulheres com média de idade de 30,9 anos. O tempo médio de espera em lista até o óbito foi de 7,4 dias. Todos os pacientes foram a óbito esperando por um doador. CONCLUSÃO: Mesmo com todos os avanços nos cuidados de terapia intensiva, a maioria dos pacientes com insuficiência hepática aguda e indicação de transplante hepático não sobrevivem por muito tempo sem o transplante. O transplante hepático é potencialmente a única terapêutica curativa atualmente disponível e melhorou consideravelmente o prognóstico desses pacientes.